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Wie gefährlich sind Hausgeburten eigentlich?

In letzter Zeit wurde viel über die vielfältigen Probleme berichtet, vor denen Hebammen in Deutschland stehen. Nicht zuletzt wurde in diesem Rahmen auch immer wieder davor gewarnt, dass “Hausgeburten” zukünftig kaum noch möglich sein werden. Damit würde die Geburt vollends zu einem “medizinischen” Vorgang werden, der praktisch nur noch in Krankenhäusern stattfindet.

Ehrlich gesagt hatte ich damit lange Zeit kein großes Problem, denn in meinem Studium habe ich vieles über die vielfältigen Gefahren im Rahmen einer Geburt gelernt. Ausgestattet mit diesem Wissen kam es mir zeitweise sogar fahrlässig vor ein Kind außerhalb eines Krankenhauses zu bekommen. Schließlich gibt es dort im “Falle eines Falles” quasi keine medizinische Ausstattung um mit einem Notfall adäquat umgehen zu können.

Aber ist das wirklich so? Rein aus Neugier habe ich mich mal zu dem Thema schlau gemacht…

Hausgeburten als Seltenheit

Zunächst einmal sind Hausgeburten in praktisch allen (westlichen) Industrienationen die absolute Ausnahme, mit einem Anteil von im Durchschnitt unter 1% aller Geburten. Wobei dieser Anteil interessanterweise seit wenigen Jahren wieder leicht ansteigt – vor allem bei weißen nicht-hispanischen Frauen. Anders rum gesagt: Etwa eine von 140 Geburten in den USA ist eine Hausgeburt. Aber während es noch vergleichsweise einfach ist, Zahlen zur Demographie oder zur Motivation hinter Hausgeburten zu finden, wird es bei statistischen Auswertungen insgesamt schwieriger. (Hervorheben muss ich hier ganz kurz die Niederlande, denn dort machen Hausgeburten einen Anteil von 23% aller Geburten aus.)

Statistische Daten

Die größten Studie in den USA und Canada bezog 5418 schwangere Frauen ein, wobei solche mit “Risikoschwangerschaften” von vorne herein ausgeschlossen waren. Diese Frauen wurden hinsichtlich mehrerer Merkmale mit einer Kontrollgruppe von Frauen, die ihr Kind in einem Krankenhaus geboren hatten verglichen. Stellt sich raus: Die Häufigkeit an medizinischen Interventionen (Kaiserschnitt, Epiduralanästhesie, etc.) bei Hausgeburten war nur halb so so hoch, wie die der Kontrollgruppe im Krankenhaus. Nur 12% aller Hausgeburten endeten im Krankenhaus, wobei hierbei der Großteil (83%) der werden Mütter noch vor der eigentlichen Geburt ins Krankenhaus transferiert wurde. Dies geschah in der Regel aufgrund von Erschöpfung der Mutter, “Geburtsstillstand“, oder zur Schmerztherapie. Hinsichtlich der Sterblichkeit von Müttern und Kindern konnte zwischen Hausgeburten und Kontrollgruppe kein Unterschied nachgewiesen werden.

Kritisieren muss man an dieser Studie allerdings die Vergleichbarkeit mit der Kontrollgruppe, da zur Hausgeburt neigende Mütter statistisch nicht nur gesünder, und gebildeter waren als eine durchschnittliche schwangere Frau, sondern medizinischen Interventionen insgesamt ablehnender gegenüber standen.

Auch die ebenfalls relativ große Studie “Birthplace in England” bezog insgesamt 64,538 Frauen ein, in den Ergebnissen zeigten sich – bezogen auf Schwangerschaften mit niedrigem Risiko – kaum Unterschiede zwischen Geburten im Krankenhaus oder anderen Orten. Hinsichtlich Todesfällen von Müttern bzw. Kindern, oder Komplikationen lies sich kein Unterschied nachweisen. Deutlichste nachgewiesene Differenz war, dass es bei Geburten außerhalb des Krankenhauses wesentlich weniger medizinische Interventionen gab.  Zwei Aspekte sind noch bemerkenswert: Erstens wurden Erstgebärende in dieser Studie deutlich häufiger im Rahmen einer Hausgeburt ins Krankenhaus transferiert (bis zu 45 vs. 13%). Zweitens lagen die durchschnittlichen Gesamtkosten für Hausgeburten deutlich unter denen von Geburten im Krankenhaus.

Übrigens: Auch in diversen anderen retrospektiven Studien konnte nicht nachgewiesen werden, dass es bei Hausgeburten mehr Komplikationen, oder schlechtere Ergebnisse gab. Allerdings wurde mehrfach nachgewiesen, dass es bei Hausgeburten eine zwei bis dreifach erhöhtes Risiko Wahrscheinlichkeit für einen Tod des Kindes innerhalb der ersten Woche nach der Geburt gab. (Das Odds-Ratio hierfür lag bei Hausgeburten bei 2.87 im Vergleich zu 1.98 bei Geburten im Krankenhaus.)

Update: Ich wurde gefragt, ob dieses zwei bis dreifach erhöhte Risiko nicht ein Problem sei. Der Punkt ist hierbei, dass es um ein erhöhtes Odds-Ratio und damit um eine Wahrscheinlichkeit und nicht um das Risiko an sich geht. Schaut man sich die genauen Zahlen an, dann sterben bei Hausgeburten 0,57 von 1000 Kindern in den ersten 7 Tagen nach der Geburt, während dies bei im Krankenhaus geborenen 0,35 Kinder pro 1000 Geburten sind. Weil es sich um ein sehr kleines tatsächliches Risiko handelt, wird dies wird in der Fachwelt, nicht als spezielles Problem – oder gar einen Grund gegen Hausgeburten – betrachtet.

Welche Schwangerschaft eignet sich für eine Hausgeburt?

Wenn man sich die Empfehlungen anschaut, welche Schwangerschaften als für die Hausgeburt geeignet gelten, dann sind das:

  • “Einzelkinder” (also keine Mehrlingsschwangerschaften), die sich während der Schwangerschaft regelrecht entwickelt haben,
  • das Fehlen von (schwerwiegenden) Erkrankungen der Mutter, oder des Kindes,
  • das Fehlen von Kontraindikationen gegen eine vaginale Entbindung (z.B. Größe oder Lage des Kindes),
  • alle Schwangerschaften, die von (gut ausgebildeten) Hebammen begleitet werden.

Empfohlen wird außerdem, dass bei Hausgeburten das nächstgelegene Krankenhaus mit einer Geburtshilfe nicht weiter als 15 Minuten entfernt liegen und mit der Hebamme in Kooperation stehen sollte. Außerdem sollte bereits vorab eindeutig geklärt sein, wie ein Transport ins Krankenhaus ablaufen soll und welche Umstände hierzu führen würden.

Also was nun?

Sofern es sich bei einer Schwangerschaft nicht um eine Risikoschwangerschaft handelt und sie die oben genannten Kriterien für eine Hausgeburt erfüllt, dann gibt es statistisch gesehen kein erhöhtes Risiko gegenüber Geburten im Krankenhaus. Gleichzeitig gehen Hausgeburten mit wesentlich weniger medizinischen Interventionen einher.

Was ehrlich gesagt ein Ergebnis ist, mit dem ich so nicht gerechnet habe. Und noch ein Grund mehr, sich für den Erhalt der freiberuflichen Hebammen einzusetzen.

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Flatulenzen und Sterlität

“It all started with an enquiry from a nurse,” Dr Karl Kruszelnicki told listeners to his science phone-in show on the Triple J radio station in Brisbane. “She wanted to know whether she was contaminating the operating theatre she worked in by quietly farting in the sterile environment during operations, and I realised that I didn’t know. But I was determined to find out.” (Weiterlesen >)

Hot air?” im BMJ. 2001 December 22; 323(7327): 1449.

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Inside Medicine | Krankenpflege: Was tust du und warum?

Hier ist das dritte “Was tust du und warum?” Gespräch, diesmal zum Thema: Krankenpflege. Alles weitere (Download, Shownotes, Feed& Kommentare) gibts drüben bei Inside Medicine.

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Emergency contraception: Separating fact from fiction

Emergency contraception: Separating fact from fiction von Pelin Batur, MD, in Cleve Clin J Med. 2012 Nov;79(11):771-6. doi: 10.3949/ccjm.79a.12019.

“Rates of unintended pregnancy and abortion are high, yet many doctors do not feel comfortable discussing emergency contraception with patients, even in cases of sexual assault. Since the approval of ulipristal acetate (ella) for emergency contraception, there has been even more confusion and controversy. This article reviews various emergency contraceptive options, their efficacy, and special considerations for use, and will attempt to clarify myths surrounding this topic.”

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The Politics of Emergency Contraception

In our opinion, the secretary’s decision to retain behind-the-counter status for Plan B One-Step [anm. “Pille danach”, mit Levonorgestrel als Wirkstoff] was based on politics rather than science. It cannot be based on issues of safety, since a 12-year-old can purchase a lethal dose of acetaminophen in any pharmacy for about $11, no questions asked. The only documented adverse effects of a $50 dose of levonorgestrel are nausea and delay of menses by several days. Any objective review makes it clear that Plan B is more dangerous to politicians than to adolescent girls. Thus, we once again have a situation in which political considerations are forming the basis of public health policy — resulting in another sad day for women.

Zitiert aus “The Politics of Emergency Contraception” im New England Journal of Medicine.

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Streikende Ärzte

Was ich wohl niemals verstehen werde, ist wieso es die ärztlichen Standesvertreter nicht hinbekommen, sich (medienwirksam) für irgendwas anderes, als Honorarerhöhungen einzusetzen.

Als würde sich das vorliegende Problem alleine durch die Erhöhung der Honorare lösen lassen. Denn kaputt ist das gesamte System, mit dem die Leistungen der niedergelassenen Ärzte vergütet werden und die dadurch geschaffen Arbeitsbedingungen. Und in letzter Konsequenz werden wieder die selben davon profitieren, die Hausärzte dagegen wieder praktisch leer ausgehen. Nur ist langsam das Verständnis von Patientinnen und Patienten für diese immergleichen Forderungen aufgebraucht. Aber anscheinend besteht dafür wohl nicht genügend Interesse. Was sehr schade ist…

Aber ein weiterer guter Grund dafür, selbst in der Piratenpartei politisch aktiv zu sein.

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Indikationen in der Medizin. Was? Und Warum?

In letzter Zeit lese ich ständig irgendwas von Indikationen, da gibt es irgendwie absolute und relative. Aber… Was ist das überhaupt? Was bedeutet es? Und warum gibt es das?

Grundsätzlich bedeutet die Stellung einer Indikation, dass ein Arzt nach definierten Kriterien entscheidet, welche medizinische Maßnahmen bei einem bestimmten Krankheitsbild angebracht sind. Die Entscheidung, welche Maßnahme zum Einsatz kommt muss dann im Rahmen einer “informierten Zustimmung” im Gespräch mit dem Patienten festgelegt werden. Faktoren die hierbei berücksichtigt werden müssen betreffen nicht nur die Diagnose, sondern auch den (allgemeinen) Zustand des Patienten, anatomische Verhältnisse und vieles mehr.

Besondere Bedeutung hat die Indikationsstellung in der Chirurgie, da hier die invasivsten Eingriffe in die körperliche Unversehrheit eines Menschen stattfinden. Hier ist eine besondere Sorgfalt an den Tag zu legen, denn erfolgt ein Eingriff ohne medizinische Indikation oder explizite Einwilligung des Patienten liegt eine Körperverletzung als Straftat vor. Letztendlich gibt es einen kleinen “Zoo” an möglichen Indikationen, ich will hier im Folgenden ein paar Schildern und auf deren Bedeutung eingehen:

Die Notfallindikation stellt das eine Extrem der Skala dar: Hierfür muss eine akut lebensbedrohliche Situation vorliegen, die akute lebensrettende Maßnahmen erfordert. Sofern nicht ausdrücklich durch den Patienten verfügt wurde, dass bestimmte Maßnahmen nicht erfolgen sollen, werden die Ärzte in solchen Situationen alle zur Verfügung stehenden Maßnahmen ausschöpfen.

Beispiele für solche Situationen sind zum Beispiel Notoperationen bei starken Blutungen, oder die Reanimation bei Herz-Kreislauf-Stillstand. In solchen Fällen wäre der Tod des Patienten ohne medizinische Maßnahmen unverzüglich zu erwarten.

Bei einer vitalen Indikation liegt eine lebensbedrohliche Situation vor, die ebenfalls lebensrettende Maßnahmen erfordert. Es handelt sich in diesem Fall allerdings um keine Entscheidung von Minuten, sondern der Tod des Patienten ohne medizinische Maßnahmen wäre binnen Tagen bis Monaten zu erwarten.

Solche Situationen können zum Beispiel kindliche Herzfehler sein, die ohne Herzoperation in den ersten Tagen bis Wochen des Lebens mit großer Wahrscheinlichkeit zum Tod führen.

Die absolute Indikation bedeutet, es liegt eine Situation vor, in der durch ein Krankheitsbild (langfristig) absehbare negative Auswirkungen auf die Gesundheit eines Patienten entstehen werden. Hier besteht also keine zeitkritische Gefährdung des Lebens des Patienten, sondern es geht darum, die Gesundheit und damit auch die Lebensqualität so gut wie möglich zu erhalten. In solchen Situationen sollen daher durch entsprechende Maßnahmen die negativen Auswirkungen eines Krankheitsbildes so gering wie möglich gehalten werden.

Einfachstes Beispiel für solche Situationen sind die meisten Knochenbrüche, deren Behandlung dient vor allem dem Erhalt der Lebensqualität. Aber auch die Operation von Lippen-Kiefer-Gaumenspalten zählen hierzu, da in der Regel funktionelle Einschränkungen (Atmen, Essen, Sprechen, etc.) bestehen.

Als relative Indikation bezeichnet man Situationen, in denen eine Behandlung vorteilhaft, aber nicht zwingend notwendig ist. Hier ist der Wesentliche Faktor die Lebensqualität des Patienten, die Maßnahmen sollen (mögliche) negative Auswirkungen auf die Lebensqualität begrenzen. Aber die Lebensqualität ist ein schwieriges Feld. Hier versammeln sich auf der einen Seite ganz viele Maßnahmen die wenig miteinander gemeinsam haben und auf der anderen Seite einzelne Patienten die unterschiedlichste Bedürfnisse haben.

Als Beispiel hierfür kann man das Anlegen von Segelohren nehmen, da sich der Nutzen hier nur auf die Verbesserung der Lebensqualität des Betroffenen beschränkt. Nicht unter diese Definition fallen übrigens Eingriffe, die ausschließlich der Kosmetik dienen.

Zu guter letzt gibt es natürlich auch Situationen in denen eine Maßnahme einem Patienten keinen Vorteil bringen würde und damit keine Indikation hätte. Oder – das ist der andere Extremfall – dem Patienten Schaden verursachen würde, dann wäre eine Maßnahme Kontraindiziert.

Anmerken muss ich allerdings noch eins, ich schrieb grade das rein kosmetische Eingriffe nicht unter die Definition der relativen Indikation fallen. Damit sind ausschließlich so genannte “Schönheitsoperationen” zusammenfasst, also Eingriffe wie Brustvergrößerungen, oder das Fettabsaugen. Bei diesen Eingriffen besteht nur in seltenen Fällen eine medizinische Indikation!

Explizit davon differenzieren muss man Eingriffe, die sich schwammig unter dem Begriff der plastischen Chirurgie versammeln. Hier geht es auch um ästhetische Aspekte, aber vor allem um die Wiederherstellung von verlorengegangenen Funktionen des Körpers, die z.B. durch Verletzungen, Tumoren oder auch Fehlbildungen entstanden sind. Bei diesen Eingriffen besteht oftmals “nur” eine relative Indikation, aber es besteht eine medizinische Indikation, die Maßnahme ist also medizinisch notwendig!

Und als letztes noch die wichtigste Botschaft: Eine Indikation ist immer eine Einzelfallentscheidung, die (fast) immer kritisch zu stellen ist.

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Fremdgebloggt: “Schnipp, jetzt bist du Gott näher”

Ich habe zusammen mit Jan “pyth” Leutert versucht, einen einigermaßen sachlichen Blogpost als Beitrag zur aktuellen Debatte rund um Beschneidungen aus religiösen Motiven, vor dem Hintergrund des aktuellen Gerichtsurteils vom Kölner Landgericht, zu schreiben. Ob uns das gelungen ist, müsst ihr als Leser beurteilen.

Nachzulesen ist der gesamte Text, mit dem zugegebenermaßen sehr provokanten Titel “Schnipp, jetzt bist du Gott näher“, drüben im Blog von Jan. Anregungen, Kritik, Shitstorms und Flamewars sind natürlich herzlich willkommen.

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Generation Y, oder: das muss alles ganz anders!

Immer wieder hab ich beim Arbeiten im Krankenhaus bemerkt, dass zwischen mir und den “alten” Ärzten ein tiefer Graben verläuft. Zumindest was die Einstellung zur Medizin als Job angeht. Entsprechend begeistert war ich, als ich heute bei Facebook folgenden Artikel der FAZ sah: “Generation Y: der alte Arzt hat ausgedient“, so heißt das also. Ich habe zwar auch Kritik an der Darstellung der so genannten “Generation Y” in diesem Artikel, stimme aber dem Inhalt in weiten Teilen zu. Denn die Erwartungen der jungen Mediziner (mich eingeschlossen), an das Berufsleben wandeln sich radikal.

Der Beruf “Arzt” ist längst keine Berufung mehr, die über allem steht. Er wurde degradiert zu einem normalen Beruf, wie jeder andere. Dadurch ändert sich der Maßstab, mit dem bewertet wird: mangelndes Sozialleben durch unbezahlte Überstunden? Tagelange ständige Dienste? Miserable Weiterbildung durch autoritäre Choleriker? Unvereinbarkeit von Familie und Beruf? Das alles ist traurige Realität, in den deutschen Krankenhäusern. Und wird vom Nachwuchs längst nicht mehr klaglos akzeptiert.

Ein Novum, erhoben Ärzte doch bislang höchstens dann ihre Stimmen um für mehr Gehalt zu kämpfen. Doch der demographische Wandel macht es möglich, denn wo Ärztemangel herrscht, ist niemand mehr dem System gegenüber machtlos. Wenn eine Klinik keine passenden Arbeitsbedingungen schafft, bleibt der Nachwuchs einfach weg. Es entsteht also endlich ein wirklicher Arbeitsmarkt, was einigen Leuten ernsthaft Angst macht. Den in den herrschenden Zeiten von Privatisierungen und Gewinnmaximierung im Gesundheitswesen kommt das denkbar ungünstig.

Als Teil der “Generation Y” in der Ärzteschaft muss ich aber betonen, dass es bei diesem Kampf nicht darum geht möglichst wenig zu arbeiten. Diesen Eindruck könnte man nach der Lektüre des FAZ Artikels leider bekommen, was ich schade finde. Denn es geht doch eigentlich im Prinzip darum, die über viele Jahre gewachsenen verkrusteten Strukturen der ärztlichen Arbeit im Gesundheitswesen zu überwinden!

Ich bin Jahrgang 86, will als Arzt im Krankenhaus arbeiten, aber ich erwarte Respekt von meinem Arbeitgeber. Respekt dafür, dass

  • ich ein Sozialleben haben will und die Arbeit als Arzt nicht mein ganzes Leben ausfüllen darf.
  • ich erwarte meine Arbeitszeiten einhalten zu können, Überstunden eine Ausnahme sind und angemessen ausgeglichen werden.
  • ich eine fundierte und an einem verbindlichen Curriculum orientierte Weiterbildung erhalte.
  • ich Familie und Beruf vernünftig mit Hilfe meines Arbeitgebers unter einen Hut bringen kann.

Dann bin ich gerne bereit dazu viel und auch hart zu arbeiten und mich dabei voll und ganz im Rahmen meiner Fähigkeiten ins Team einzubringen. Oder ist das zu viel verlangt?

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Der angeblich hirntote Student

Durch Twitter wandert heute ein Beitrag der unter dem Titel “Der Student, der jüngst noch «hirntod» war” in verschiedenen Zeitungen erschienen ist. Die zugehörige Geschichte ist vor vier Jahren in England passiert und geht etwa wie folgt: Nach einem Autounfall erklären die Ärzte einen Schwerverletzten mit massiven Verletzungen des Gehirns für Hirntod und befragen daraufhin die Eltern bezüglich einer möglichen Organspende. Der Vater glaubt den Ärzten nicht, informiert eine Privatärztin, willigt nicht ein und nach einiger Zeit erwacht der angeblich Hirntote wieder zum Leben – und studiert heute.

Kommentiert wird dieses Geschehen von verschiedenen Ärzten, die im Wesentlichen von einem peinlichen und in Deutschland unmöglichen Vorfall reden, die Diagnose Hirntod in diesem Fall anzweifeln und darauf verweisen doch bitte mehr auf Angehörige zu hören.

Soweit, so gut. Verwiesen wird aber auch auf die Kampagnen für Organspende, in denen darauf verwiesen wird, dass es bei Organspenden auf jede Sekunde ankommen würde. Dies bezieht sich aber nicht auf die Spender, sondern auf die Empfänger. Für diese kann jeder weitere Tag Wartezeit zu viel sein. Das heißt natürlich alles nicht, dass die Diagnostik um den Hirntod festzustellen so fahrlässig wie in dem in den Artikeln im beschriebenen Fall ablaufen darf.

Über den beschriebenen Fall kann man nur Mutmaßungen anstellen, fakt ist aber: Die Diagnose Hirntod war falsch und hätte zu diesem Zeitpunkt – mit der Grundlage “sowas überlebt sonst keiner” – nicht gestellt werden können und dürfen. Es gibt dazu deutsche Leitlinien, die auf dem Transplantationsgesetz beruhen – und diese hätten in diesem Fall niemals die Diagnose “Hirntod” ergeben. Natürlich ist es wichtig und richtig über die Definition des Hirntodes und die Regelung der Organspende zu diskutieren. Aber einen vier Jahre alten Einzelfall aus England emotional aufzubauschen, und die Leser damit einem diffusen Gefühl der Angst auszusetzen, erscheint mir dafür wenig hilfreich.

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